조정신청서 [손해배상(자)청구]


조 정 신 청 서


접 수 인



신 청 일 20○○. ○○. ○○.


사 건 명 손해배상(자)

신 청 인 ○○○(주민등록번호)
○○시○○구○○길○○(우편번호)
전화․휴대폰번호:
팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:

피신청인 ◇◇◇(주민등록번호)
○○시○○구○○길○○(우편번호)
전화․휴대폰번호:
팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:

20 . . . :


조정기일소환장 통

위 서류를 영수함

20○○. ○. ○.

신청인 ○○○(서명 또는 날인)



신 청 취 지

1. 피신청인은 신청인에게 금 3,736,876원 및 이에 대한 20○○. ○. ○.부터 이 사건 신청서부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을 지급한다.
2. 조정비용은 피신청인의 부담으로 한다.
라는 조정을 구합니다.



신 청 원 인

1. 신분관계
신청인은 이 사건 교통사고의 직접 피해자이고, 피신청인은 울산○○다○○○○호 베스타 승합자동차의 소유자겸 이 사건 교통사고를 야기한 불법행위자입니다.

2. 손해배상책임의 발생
신청인은 ○○시 ○○구 ○○길 소재 올림피아호텔 뒤편 소방도로를 걸어가고 있을 즈음, 피신청인이 울산○○다○○○○호 베스타 승합차를 운행하여 위 호텔 주차장 쪽에서 호텔 뒤편 공터로 진행하게 되었는바, 이러한 경우 운전업무에 종사하는 피신청인으로서는 전후 좌우를 잘 살펴 안전하게 운전함으로써 사고를 미리 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 불구하고 이를 게을리 한 채 운전한 과실로 위 차량 운전석 앞 백밀러 부위로 보행 중이던 신청인을 충격, 전도케 하여 신청인으로 하여금 염좌, 견관절, 좌상 등의 중상해를 입게 하였습니다.
그렇다면 피신청인은 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자로서, 위 교통사고를 발생시킨 불법행위자로서 신청인이 입게 된 모든 손해를 배상할 책임이 있다 할 것입니다.

3. 손해배상의 범위
가. 일실수입
신청인은 이 사고로 치료를 위하여 통원치료 47일간 아무런 일에도 종사하지 못하여 금 1,736,876원의 일실손해를 입었습니다.
【계 산】
20○○. 9.경. 도시일용노임(건설업보통인부) : 금 50,683원
월평균 가동일수 : 22일
47일의 호프만지수 : 1.5577[=1개월의 호프만지수(0.9958)＋{2개월의 호프만지수(1.9875)－1개월의 호프만지수(0.9958)}×17/30]
금 1,736,876원[=금 50,683원×22일×1.5577, 원미만 버림]
나. 치료비
치료비는 피신청인이 가입한 책임보험회사에서 전액 지급하였으므로 향후 치료비 금 1,000,000원을 청구합니다.
다. 위자료
신청인의 나이, 이 사건 사고의 경위 및 그 결과, 치료기간 등 신청인의 모든 사정을 감안하여 금 1,000,000원은 지급되어야 할 것입니다.

4. 결론
그렇다면 피신청인은 신청인에게 금 3,736,876원(일실수입금 1,736,876원＋향후치료비 금 1,000,000원＋위자료 금 1,000,000원) 및 이에 대하여 이 사건 사고발생일인 20○○. ○. ○.부터 이 사건 신청서부본 송달일까지는 민법에서 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법에서 정한 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다 할 것이므로 이 사건 신청에 이른 것입니다.


입 증 방 법
1. 갑 제1호증 주민등록표등본
1. 갑 제2호증 진단서
1. 갑 제3호증 치료확인서
1. 갑 제4호증 향후치료비추정서
1. 갑 제5호증 자동차등록원부
1. 갑 제6호증의1, 2 월간거래가격표지 및 내용

첨 부 서 류
1. 위 입증방법 각 1통
1. 신청서부본 1통
1. 송달료납부서 1통


2026.05.18
위 신청인 ○○○ (서명 또는 날인)


○○지방법원 귀중





교통사고 손해배상청구의 소 무료법원서식 양식 - 삼청교육대보상


교통사고 손해배상 조정신청서 작성 핵심정리
손해배상(자) 조정신청 방법과 실무 포인트


1. 조정신청이란?

손해배상(자) 조정신청은
교통사고 피해자가 정식 민사소송 전에
법원을 통해 합의를 유도하는 절차입니다.

재판보다 절차가 간단하고
비용 부담이 적어
교통사고 손해배상 사건에서 많이 활용됩니다.


2. 손해배상 책임 발생

가해차량 운전자는
전방주시의무와 안전운전의무를 다해야 합니다.

보행자를 충격해 상해를 입힌 경우
자동차손해배상보장법 및 민법상
손해배상 책임이 발생합니다.

특히 차량 백미러 충격이나
골목길·주차장 사고도
운전자 과실이 인정되는 사례가 많습니다.


3. 손해배상 청구항목

교통사고 조정신청에서는
다음 항목을 함께 청구합니다.

일실수입
향후치료비
위자료
통원치료 손해
노동능력상실 손해

실무에서는 도시일용노임과
호프만계수를 이용해
일실수입을 계산하는 경우가 많습니다.


4. 입증자료 준비방법

조정신청 시에는
피해사실을 입증할 자료 확보가 중요합니다.

주요 제출자료는 다음과 같습니다.

진단서
치료확인서
향후치료비추정서
자동차등록원부
주민등록등본
월간거래가격 자료

자료가 구체적일수록
조정 성립 가능성이 높아집니다.


5. 삼청교육대보상위원회 자문변호사 의견

교통사고 손해배상 사건은
초기 진단서와 치료자료 확보가
배상금 규모를 결정하는 핵심 요소입니다.

특히 일실수입, 향후치료비, 위자료 산정은
실무 경험에 따라 큰 차이가 발생할 수 있어
전문적인 검토가 필요합니다.

한편 삼청교육대 피해자 및 유가족들도
국가배상청구와 보상금 신청이 가능하며,
삼청교육대보상위원회 보상금 신청 절차,
진술서 작성, 피해사실 입증자료 정리,
국가배상 소송 상담 등을
법무법인 강현 로밴드 법무팀에서 지원하고 있습니다.

삼청교육대 보상 관련 상담은
전국대표번호 1644-8523으로 문의 가능합니다.



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