[서식 예] 피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구






피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구






청 구 인    ○ ○ ○ (주민등록번호 또는 외국인등록번호)

                등록기준지  ○○시 ○○구 ○○길 ○○

                주소  ○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)

              전화  ○○○ - ○○○○
 
              사건본인과의 관계




사건본인    ○ ○ ○ (주민등록번호 또는 외국인등록번호)

                등록기준지  ○○시 ○○구 ○○길 ○○

                주소  ○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)















청  구  취  지


사건본인이 201○. ○. ○.  △△병원에서 □ □시술을 받는 것에 대하여 한정후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다.

라는 심판을 구합니다.


















청  구  원  인


1. 사건본인에 대하여 201○. ○. ○.  〇〇법원 201○느단0000호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임되었습니다. 

2. 그런데, 사건본인은 현재 ◎◎질병으로 인해 △△병원에서 □ □시술을 받아야 하는데 정신지체 2급의 상태로서 스스로 시술에 대한 동의를 하기 힘든 상황입니다.

3. 따라서, 청구인이 사건본인을 대신하여 위 시술에 동의를 하고자 합니다.




 














 첨  부  서  류


1. 가족관계증명서 및 기본증명서(사건본인)                                각 1통

2. 주민등록등본 (사건본인)                                                            1통

3. 사건본인의 후견등기사항전부증명서(말소 및 폐쇄사항 포함)        1통

4. 기타(소명자료)                                                                          ○통 











201○.  ○.  ○.



 위 청구인  ○ ○ ○    (인)   





































○○가정법원  귀 중

 





 



제출법원
 
 사건본인(피한정후견인)의 주소지의 가정법원(지방법원, 지원)
 





제출부수
 
신청서 1부







 
관련법규
 
민법 제959조의6, 제947조의2
 








비    용
 
․인지액 : 사건본인 수×5,000원(☞가사소송 및 비송사건수수료표)

․송달료 : 청구인 수×000원(1회송달료)×10회분

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